Datos asegurado

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Nº de Póliza

Datos del siniestro

Fecha de siniestro

Hora de siniestro

Lugar del siniestro

Breve descripción del siniestro

Detalle de las partes propias dañadas

Datos de terceros involucrados

Rellenar solo si existe/n tercero/s involucrado/s en el siniestro

Nombre

Apellidos

Tlfn. de contacto

Fax

Compañía aseguradora:

Nº de Póliza

Detalle de las partes del tercero dañadas

Detalle el lugar donde se han producido los daños

Otros datos de interés

Intervención de alguna autoridad SiNo

¿Cúal?

Lugar a realizar la reparación, detallar

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